Eficiencia antibacterial InVitro de los irrigantes en endodoncia.
La remoción de tejido pulpar remanente y restos dentinarios y la eliminación de microorganismos de los sistemas de conductos tienen una importancia de gran magnitud durante la terapia pulpar. Los microorganismos son la causa principal de la inflamación pulpar y de la enfermedad periapical. El fracaso en la eliminación integral de los microorganismos y sus toxinas pueden desencadenar una irritación persistente o una recuperación no integra. Se a reportado en numerosas ocasiones que la existencia de toxinas producidas por bacteria puede persistir aun después de la preparación químico-mecanica.
Una gran variedad de soluciones irrigantes han sido utilizadas en la endodoncia en un intento por eliminar o reducir el numero de estas bacterias. Una solución irrigante debería de ser antimicrobiana, no tóxica para los tejidos periapicales y capaz de disolver tejido y restos dentinarios, capaz de lubricar el canal y mejorar la remoción de barro dentinario. El hipoclorito de sodio (NaOCl) es actualmente el irrigante mas comúnmente utilizado en tratamientos endodonticos y sus cualidades antimicrobianas y su capacidad de disolver tejidos han sido reportados ampliamente en la literatura. Ademas de ser un irrigante económico y que formula permanece activa por mucho tiempo además de ser muy accesible. Las desventajas que presenta utilizar NaOCl como irrigante a sido relacionado con su citotoxicidad si llegara a pasar a tejidos periradiculares. Su extrusion puede causar dolor intenso, inflamación inmediata, y sangrado profuso. Ademas se a reportado la inhibición del bonding en selladores a base de resina utilizados como material obturador de los canales radiculares.
La clorhexidina es ampliamente utilizada como un enjuague bucal como prevención y tratamiento de caries dental y enfermedad periodontal, y ha sido sugerida como solución irrigante o como revestimiento interradicular en la terapia endodontica. Aparte de su acción antimicrobiana CHX se adhiere a los tejidos dentales duros con una liberación gradual y prolongada a niveles terapéuticos frecuentemente denominada efecto residual o sustentabilidad. Basados en estos reportes deberíamos considerar evaluar la acción antimicrobiana y el efecto residual del gel de CHX al 2% como irrigante endodontico, comparado con dos concentraciones de NaOCl contra E. faecalis.
Materiales y Métodos
Preparación del espécimen
Se utilizaron ochenta dientes recién extraídos, rectos, con un solo conducto y con el ápice completamente formado. Las superficies oclusales o incisales fueron rebajadas con discos de diamante hasta dejar cada diente a una longitud de 15 mm. La preparación de los conductos se hizo usando limas manuales de NiTi con el limite de 0.02 utilizando una #25.
La longitud de trabajo fue determinada a 14 mm. Durante la instrumentación se utilizo un total de 20 mL de solución salina al 1.0% que fue administrada con una jeringa con aguja de calibre 30.
Todos los dientes fueron sometidos a un baño ultraconico por 10 minutos en EDTA al 17% seguido de 10 minutos en NaOCl al 5.25%, de acuerdo con Perez para eliminar el barro dentinario producido durante la preparación inicial. Los forámenes apicales de todos los dientes fueron sellados con resina (epoxy), para evitar fuga de bacterias. Los dientes fueron esterilizados en gas de etileno individualmente y sumergidos completamente en resipientes que contenían 5mL de Brain Heart Infusion Broth (BHI; Oxoid Basingstoke, UK). Después fueron colocados en una incubadora a 370C por 24 horas para checar la eficiencia del tratamiento de esterilización.
Contaminación con E. faecalis
Cultivos puros de E. faecalis (ATCC A197A) fueron cultivados por 24 horas en agar de sangre de cordero sin coagulante al 5% y agar BHI suspendido en 5.0mL. La suspensión celular fue ajustada espectrofotometricamente para igualar la densidad de 3.0 X 108 CFU7mL (equivalente a =1.0 estándar de McFarland ).
Los contenedores que contenían el espécimen fueron abiertos bajo flujo laminar. Pipetas estériles se usaron para extraer 5.0mL de BHI y reponer la medida con 5.0mL del inoculado de bacteria. Los contenedores fueron cerrados y mantenidos a 37o C por 7 dias, con el reemplazo de 2.0 mL de BHI contaminado por 2.0 mL de BHI fresco cada 2 dias para evitar la saturación del medio. La densidad del medio durante el periodo de incubación indico crecimiento bacteriano. La pureza de los cultivos fue confirmado como Gram positivo, producción de catalasa, morfología de la colonia en agar BHI + sangre y con el uso de un kit de identificación biomecánica (API 20 Step, BioMerieux, Marcy-l´Etoile, Francia). Todos los procedimientos microbiológicos fueron hechos en el laboratorio de microbiología en la University of North Carolina, School of Dentistry.
División del Especimen
Los dientes infectados fueron divididos en 3 grupos de estudio de 20 dientes cada uno y dos grupos de control de 10 dientes cada uno de acuerdo al irrigante utilizado durante la preparación del conducto radicular de la siguiente manera:
- Primer Grupo: 20 dientes usando gel gluconato CHX como lubricante antimicrobiano.
- Segundo Grupo: 20 dientes irrigados con NaOCl al 1.5%
- Tercer Grupo: 20 dientes irrigados con NaOCl al 5.25%
- Control Uno: 10 dientes irrigados con agua destilada
- Control Dos: 10 dientes irrigados con gel natrosol
El mismo fabricante (EssencialPharma, Laboratory of Manipulation, Itapetininga, SP, Brasil) preparo el gel gluconato CHX al 2%. Las demás soluciones fueron provistos por Durham Pharmacy (Durham, NC)
Muestra Inicial
Antes de la preparación mecánica los conductos fueron purgados con 3mL de solución salina estéril y de inmediato secados con puntas de papel estériles que fueron colocados en contenedores estériles que contenían 1mL de BHI estéril (muestra S1- inicial).
Muestra post-tratamiento
Los conductos fueron instrumentados y ampliados con instrumentos rotatorios ProFile medidas 25/.04, 30/.04 y 35/.04 (Dentsply Maillfer, Baillaigues, Suiza) utilizando una técnica “bajo-corona”. El torque y la velocidad utilizadas fueron ajustadas de acuerdo a la información que el fabricante del producto provee. Las longitudes de trabajo se determinaron en 14mm. Los canales fueron irrigados con 1mL del irrigante en estudio entre cada cambio de lima.
Al final de la preparación biomecánica todos los canales fueron drenados con 3mL del irrigante en estudio y 3mL del neutralizante apropiado, seguido de el ultimo drenaje hecho con 3mL de solución salina esterilizada aplicado de la misma manera. El neutralizante para el NaOCl fue tiosulfato de sodio 0.6%, y para el CHX se uso lecitina al 0.5% tween 80 + 0.07%.
Los canales radiculares fueron secados con puntas de papel que después fueron colocadas en contenedores que contenían 1mL de BHI estéril. Esta muestra microbiana fue llamada muestra “post-tratamiento” (S2-Inmediatamente después de la preparación biomecánica).
Muestra final
Después de esto los conductos fueron llenados con 40µL de BHI estéril. El acceso a la cavidad fue sellado con Cavit (Premier, Norristown,PA). Los especímenes fueron incubados aerobicamente por 7 dias a 37oC. Después de este intervalo de una semana se retiro el Cavit de los dientes y las cámaras fueron irrigadas con 3mL de solución salina estéril y se secaron con puntas de papel absorbente, que después fueron puestgos en contenedores que contenían 1mL de BHI estéril. (S3-muestra final; tomada 7 dias después de la preparación biomecánica).
Inoculación Bacteriana
Los contenedores que contenían las puntas de papel y BHI fueron agitados en un agitador mecánico por 1 minuto, y se hizo una serie de 10 diluciones al 10-2 en recipientes para dilución. La dilución 10-2 partes de 50 µL fueron inoculados dentro de cajillas con agar sangre triplicada (BHIA). Las cajillas Petri con agar sangre fueron incubadas 48 horas a 37oC aerobicamente. Las unidades de formación de colonias (CFU) fueron contadas y la pureza de los cultivos fue comprobados como Gram positivos, producción de catalasa, morfología de las colonias en agar BHI- sangre y cuando era necesario se utilizo el kit de identificación bioquímica (API 20 Step, BioMerieux).
Análisis Estadístico
Los datos fueron analizados estadísticamente utilizando el programa BioEstat 2.0 (CNpQ, 2000, Brasilia, DF, Brasil). A causa de la gran cantidad de CFU, se hizo un cambio del método de conteo de datos. El examen Kruskal-Wallis se hizo con un nivel de significancia establecido a 5%(P≤ .05). Este examen provee herramientas estadísticas que producen una tabla que contiene el conteo ordinario de cada valor en la escala de datos. En el análisis presente los conteos altos porcentuales son indicados como mayor cantidad de CFU.
Resultados
La metodología para infectar adoptada por este estudio fue adecuado, por que después de 7 dias de incubación de los dientes contaminados, todos las muestras fueron reportadas como cultivos puros de E. faecalis.
El CFU que se reporto en las muestras hechas después de la instrumentación revelaron que la instrumentación y la irrigación con todas las sustancias puestas a prueba redujeron significantemente la cantidad de bacteria en los conductos radiculares. Los especímenes tratados con agua destilada o gel de natrosol demostró también una reducción significante del numero de bacterias en el conducto radicular.. Un análisis no parametrico de variaciones revelo que no hubo diferencia entre los grupos 1,2 y 3.
En el cultivo final (7dias después de la instrumentación) hubo un conteo aun menor de CFU de E. faecalis por especímenes tratados con NaOCl y gel deCHX al 2.o%5.25% sin diferencia estadística.. Sin embargo los especímenes tratados con NaOCl al 1.5% tuvieron un incremento en el conteo de CFU a los 7 dias después de la instrumentación, sin revelar una diferencia estadística en los grupos de control.
Discusión
Los enterococcus faecalis son anaerobios facultativos gran positivos y han sido relacionados con infecciones persistentes de los conductos radiculares y han sido anteriormente usados en estudios para valorar diferentes soluciones irrigantes, especialmente por su alto grado de resistencia ante agentes antimicrobianos. El hipoclorito de sodio es en la actualidad el irrigante mas utilizado en terapias pulpares. Sin embargo existen opiniones diferidas en cuanto a la concentración mas efectivas que van de rangos de 0.5% a 5.25%. Kozol evaluó los efectos tóxicos del NaOCl y observo que 0.025% era una concentración segura para su uso clínico, manteniendo la acción microbiana sin efectos nocivos en los tejidos periapicales. NaOCl proveyó una acción solvente de tejidos buena, tiene una acción antimicrobiana de amplio espectro, actúa como lubricante para la instrumentación, y puede barrer restos dentinarios de los conductos. Las desventajas mayores del NaOCl son su efecto citotoxico si llega a tocar los tejidos periapicales, su olor y sabor, su capacidad para decolorar ropa y la corrosión que puede causar, también se han reportado casos en los que el paciente a sido alérgico a la sustancia.
La eficiencia desinfectante del NaOCl depende de la concentración del acido hipocloro (HClO) disociado en la diluido en la solución. HClO aporta su efecto antimicrobiano por acción oxidativa en los grupos sulfirdil de las encimas de las bacterias. Al ser deshabilitadas estas encimas esenciales hay interrupción en procesos metabólicos de la célula bacteriana dando por resultado la muerte de la misma. Sin embargo microorganismos como E. faecalis son resistentes a NaOCl en bajas concentraciones. Por otro lado el uso de concentraciones altas de NaOCl no es recomendado por su acción irritante en tejidos periapicales .
Las propiedades de CHX, como su acción antimicrobiana de amplio aspectro, , baja toxicidad, solubilidad en agua han despertado el interés en su uso en tratamientos endodonticos. A bajas concentraciones CHX tiene un efecto bacteriostático. A altas concentraciones tiene un efecto bactericida gracias a su precipitación o efecto coagulador del citoplasma, probablemente causado por alguna proteína de cadena cruzada. Durante la preparación del conducto radicular el irrigante antimicrobial usado debería actuar también como lubricante, remover el barro dentinario, ser soluble en agua, ser biocompatible con los tejidos periapicales, y tener contacto con los microorganismos. Una formula en gel tiene todas estas cualidades. La base de gel usada en el presente estudio fue el gel natrosol (Hidroxietil de celulosa) que es no ionico, inerte y soluble en agua. En el estudio neutralizantes específicos fueron aplicados después de la instrumentación para asegurarse que no quedaran vestigios de la solución irrigante fuera transferida al medio de cultivo, alterando asi el crecimiento de la bacteria, de modo que las sustancias irrigantes solamente actuaran durante los procedimientos de instrumentación.
Los resultados nos mostraron que todos los irrigantes evaluados reducen significantemente E. faecalis in vitro inmediatamente después de la instrumentación biomecánica enfatizando la importancia de la instrumentación mecánica por si sola como reductora bacteriana en el interior del conducto. Los especímenes tratados con agua destilada (control 1) y gel natrosol (control 2) también demostraron un decremento en el conteo e CFU. Natrosol es el gel base usado en la formula del gel de CHX usado como lubricante antimicrobial (grupo 1). <Con los especímenes tratados con NaOCl al 5.25% (grupo 3) no se encontró bacteria en ningúna de las muestras después de la instrumentación; sin embargo después de 7 dias, el conteo de CFU fue similar al de los demás grupos de control.
Las muestras tratadas con CHX al 2% (grupo 1) mostraron que la actividad antimicrobial es efectiva solo en una concentración de NaOCl al 5.25% (grupo 3). Otros estudios compararon la eficiencia antimicrobiana inmediata contra E. faecalis entre gluconato CHX al 2% y NaOCl al 5.25% y no mostraron diferencias estadísticas significantes.
Nuestros resultados también mostraron que el gel de CHX al 2% fue absorbido por la dentina y liberado hasta 7 dias después de la instrumentación del conducto. El resultado fue un conteo de CFU de E. faecalis muy bajo. Nuestros descubrimientos van de acuerdo a los resultados de otros investigadores que han demostrado la sustentabilidad y la propiedad bactericida del CHX al usarse como sustancia irrigante.
En un estudio reciente Rosenthay demostró que CHX al 2% es retenido en la dentina después de la instrumentación en la dentina del conducto en cantidades efectivas como para tener un efecto antimicrobiano aun hasta 12 semanas después. Ademas su sustentabilidad, el CHX al 2% es menos tóxico para los tejidos periapicales que incluso el NaOCl al 0.5%.
El presente estudio revelo resultados similares por el control de grupos y el CHX al 2% evaluado por Dametto. Sin embargo no es claro cual fue la concentración de NaOCl usada asi que no es posible hacer una comparación fiel con esos estudios previamente hechos.
Muchos investigadores han reportado que el NaOCl puede disolver tejidos pulpares. A pesar de que algunos han alegado la falta de pruebas en este punto la de los clínicos mayoría de los consideran de primera importancia el uso de NaOCl durante la instrumentación. Debe de ser recordado que CHX es un irrigante antibacterial y como tal es mas útil en conductos que están infectados con bacteria y pulpas necrosadas. En pulpas nectroticas el efecto de disolución de tejido de un irrigante es de importancia secundaria y el efecto limpiador por medio de la instrumentación podría probablemente confundir y hasta negar la ventaja del NaOCl sobre la CHX como tal. Si la disolución del tejido es considerado de importancia primaria entonces NaOCl debe ser considerado como el irrigante de elección. En conclusión este estudio demuestra que NaOCl al 5.25% y el gel de CHX al 2% tienen gran potencial para mantener un CFU de E. faecalis bajo inmediatamente 7 dias después de la instrumentación biomecánica mientras NaOCl al 2% no.
