Parametros recomendados de la Asociacion Americana de Endodoncistas para el Tratamiento en Dientes Traumatizados
Los parametros de la Asociacion Americana de Endodoncistas para el tratamiento de dientes traumatizdos han sido disenados para auxiliar al clinico al momento de administrar el tratamiento a dientes traumatizados. El clinico debe utilizar siempre su mejor juicio clinico. La AAE no garantiza ningun posible resultado asociado con la aplicacion de estos puntos. Sin embargo podemos decir que aunque no se garantiza la retencion permanente del diente traumatizado, a la larga si se utilizan estos parametros existe mas probabilidad de que esto ocurra y se obtengan resultados exitosos. La AAE agradece la participacion de la International Association of Dental Traumatology y Blackwell-Munksgaard quienes concedieron el permiso de la AAE para usar parte de sus recomendaciones publicadas como IADT Recommended Guidelines for the Manageent of Traumatic Dental Injuries en el desarrollo de la guia de recomendaciones de la AAE.
La Asociacion concede una licencia limitada a miembros de la Asociacion para copiar los Parametros recomendados de la Asociacion Americana de Endodoncistas para el Tratamiendo de Dientes Traumatizados para su uso personal y para ningun otro objetivo. Los Parametros recomendados de la Asociacion Americana de Endodoncistas para el Tratamiendo de Dientes Traumatizados no debe de ser reproducido con fines de lucro y no puede ser alterado de ninguna manera.
Tabla 1 Parametros de tratamiento para dientes permanentes luxados
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Concusion
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Subluxacion
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Extrusion
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Luxacion Lateral
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Intrusion
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Diagnostico y hallazgos clinicos
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Diente con sensibilidad
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Diente sensible al tacto y movil pero no desplazado. Posible Hemorragia
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Diente extruido movil
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El diente es desplazado axialmente y usualmente se encuentra atorado dentro del hueso. No presenta sensibilidad ni movilidad. A la percusion: sonido alto metalico (tono anquilotico)
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El diente es desplazado hacia dentro del proceso alveolar, no sensible al tacto ni movil. A la percusion: sonido alto metalico (tono anquilotico)
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Examen e interpretacion Radiografica
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Tome una radiografia (2)
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Tome dos radiografias (1,2). No se han de encontrar anomalias radiograficas
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Tome cuatro radiografias (1-4). Incrementando el espacio periodontal hacia apical
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Tome cuatro radiografias (1-4). El espacio periodontal incrementado es mejor visto en una exposicion oclusal o centrica.
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Tome cuatro radiografias (1-4). Las radiografias no siempre revelan todos los datos.
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Tratamiento
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Reposicion. Estabilice el diente con una ferula por 3 semanas (A)
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Reposicione el diente a posicion normal (anestecia local sera necesaria). El diente debe ser extruido frecuentemente (oclusalmente debe pasar el tope de oseo que tenga antes de la reposicion). Tome una radiografia(2) despues de reposicionar. Estabilize el diente con una ferula flexible por aproximadamente 3 semanas,. En caso de fractura de hueso marginal , usualmente observado radiograficamente despues de 3 semanas, anada 3-4 semanas de uso de la ferula. (A/SA)
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Luxe ligeramente el diente con la ayuda de unos forceps. La re-erupcion expontanea (dientes con formacion de raiz incompleta) es posible pero no predecible, el reposicionamiento por medio de ortodoncia (dientes con formacion de raiz completa) o reposicion quirurica puede ser efectuada. En caso de que la raiz ya este formada realizar extirpacion de la pulpa (1-3 semanas despues de el trauma
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Instrucciones al Paciente
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Dieta blanda. Cepillado suave con sepillo de cerdas suaves despues de cada alimento. Uso de clorhexidina como enjuague (0.12%) dos veces al dia por dos seanas. Seguimiento (tabla 2)
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Tabla 2 Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes luxados
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Tiempo
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Concusion/Subluxacion
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Extrusion
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Luxasion Lateral
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Intrusion
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Mas de 3 semanas
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S+C (2)
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S+C (2)
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S+C (3)
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6-8 semanas
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C (1)
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C (2a)
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C (2a)
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C (3)
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6 meses
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C (2A)
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C (2A)
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C (3)
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C (3)
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12 Meses
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C (1)
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C (2A)
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C (2A)
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C (3)
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Anualmente por 5 anos
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NA
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C (2A)
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C (2A)
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C (3)
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S = Remocion de la ferula NA = No aplica C = Exmen Clinico Radiografico. Exito/Fracaso incluira aunque no necesariamente lo siguiente:
1 Exito - asintomatico, sensibilidad, desarrollo de la raiz continuado (dientes inmaduros), lamina dura perpendicular intacta. Fracaso - Sintomatico, Sensibilidad negativa, raiz que no se desarrolla (dientes inmaduros), radiolucides periradicular
2 Exito - sintomas minimos, leve movilidad no radiolucides exesiva.
Fracaso - Sintomas severos, movilidad exesiva, signos clinicos y radiograficos de periodontitis. Inicio de endodoncia si el apice esta formado y dislocacion daran como resultado una necrosis.
(2A) Exito - asintomatico, signos clinicos y radiograficos de periodonto normal o sanado. La altura del margen del hueso corresponde a la vista radiograficamente al momento de colocarse de nuevo el diente.
Fracaso - signos y sintomas radiograficos aun presentan periodontitis, ausencia de senibilidad, fractura de hueso marginal - colocar ferula por un periodo mas de 3-4 semanas; inicie tratamiento endodontico si aun no se a iniciado, enjuagues de clorhexidina.
3 Exito - Diente en posicion o erupcion, lamina dura intacta, no hay senal de resorcion.
Fracaso - diente atorado en el lugar/tono anquilotico; signos radiograficos de periodontitis apical, respuesta externa inflamatoria o resorcion de el reemplazo
Tabla 3 Parametro de tratamiento para dientes con avulcion permanentes con apices formados
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Diagnostico y situacion clinica
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El diente ya ha sido recolocado
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El diente ya ha sido puesto en leche, saliva o solucion salina. El tiempo que a estado fuera de boca y seco es <60 min.
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El tiempo que a estado fuera de boca y seco es >60 min.
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Tratamiento
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Limpiar el area con agua spray, clorhexidina o solucion salina No extraer el diente (SA)
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Si esta contaminado, limpiar la superficie de la raiz y fforamen apical con chorro de solucion salina. Remover el coagulo del alveolo con chorro de solucion salina. Examinar el alveolo si existe fractura en la pared reposicionarlo con un instrumento apropiado. Reimplante lentamente con leve presion digital. (A)
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Remueva debris y ligamento periodontal necrosado. Remueva el coagulo del alveolo con chorro de solucion salina. Examine el alveolo. Si existe fractura reposicione con un instrumento apropiado. Sumergir el diente en cualquier solucion fluorada disponible al menos por 5 minutos. Reimplante lentamente con leve presion digital (SA)
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Tratamiento Adicional
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Suture laceracion gingival, especialmente en el area cervical. Verifique radiograficamente la correcta posicion del diente. Aplique ferula flexible por 1-2 semanas.
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Suture laceracion gingival, especialmente en el area cervical. Verifique radiograficamente la correcta posicion del diente. Aplique ferula flexible por 4-6 semanas.
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Antibioticos
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Administre antibioticos sistemicos: Doxiciclina 2x por dia por 7 dias a una dosis apropiada para la edad y peso del paciente, o Penicilina 4x por dia por 7 dias a una dosis apropiada para la edad y peso del paciente. Referir a Medico para evaluar la necesidad de vacuna de tetanos si el diente avulcionado tubo contacto con tierra o si se desconoce el esquema de vacunacion del paciente
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Instruccion al paciente
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Dieta blanda por 2 semanas. Cepillado con cepillo suave despues de cada comida. Uso de enjuagues de clorhexidina (0.12%) dos veces al dia por una semana. Seguimiento (tabla 5)
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Treatment de urgencia : A = Agudo (dentro de un par de horas) SA = Subagudo (dentro de 24 horas) D = Dilatado (mas de un dia)
Tabla 4 Parametros de Tratamiento para dientes permanentes con apice abierto avulcionados
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Diagnostico y hallazgos clinicos
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El diente ya ha sido reimplantado
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El diente ha sido mantenido en leche, saliva o solucion salina. El tiempo que a estado fuera de boca es <60 min
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El diente ha estado fuera de boca y seco por >60 min.
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Tratamiento
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Limpiar el area afectada con agua spray, solucion salina o enjuague de clorhexidina. No extraer el diente.
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Si contaminada, limpiar la superficie de la raiz y foramen apical con chorro de solucion salina. Coloque el diente en doxicilina (~100 mg/20ml solucion salina). Remueva el coagulo del alveolo con solucion salina. Examine el alveolo, si existe fractura reposicione con un instrumento apropiado. Reimplante lentamente con presion digital leve (A).
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La reimplantacion no es indicada
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Tratamiento Adicional
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Suture la laceracion gingival, en especial en el area cervical. Verifique radiograficamente la correcta posicion de el diente reimplantado. Aplique ferula flexible por 1-2 semanas.
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Antibioticos
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Administre antibioticos sistemicos: Penicilina V 4x por dia a dosis apropiada para el peso y edad del paciente; o para pacientes no suseptibles a manchas por tetraciclina, Doxiciclina 2x por dia por 7 dias a dosis apropiada para el peso y edad del paciente. Referir a medico para evaluar la necesidad de administrar vacuna antitetanica si el diente tuvo contacto con tierra o se tiene duda del esquema de vacunacion del paciente.
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Instrucciones al Paciente
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Dieta blanda por 2 semanas. Cepillado con cepillo blando despues de cada comida. Uso de enjuague de clorhexidina (0.12%) dos veces al dia por 1 semana. (Ver tabla 5)
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Treatment de urgencia : A = Agudo (dentro de un par de horas) SA = Subagudo (dentro de 24 horas) D = Dilatado (mas de un dia)
Tabla 5 Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes avulcionados
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Tiempo
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Apice cerrado
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Apice Abierto
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1-2 semanas
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S; iniciar tratamiento endodontico
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S; iniciar tratamiento endodontico o monitorear revascularizacion
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2-3 semanas
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C
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C
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3-4 semanas
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C
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C
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6-8 semanas
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C
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C
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6 meses
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C
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C
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12 meses
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C
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C
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anual a 5 anos
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C
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C
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S= Remocion de la Ferula C= Examen Radiografico y Clinico
Posibles Resultados: Cierre apical
- Resultado satisfactorio -
- Resultado no satisfactorio -
Clinicamente: asintomatico, movilidad normal, tono normal a la percusion. Radiografico: No radiolucides periradicular indicando resorcion osea progresiva inflamatoria externa (>2x lamina dura normal) o perdida de indicadores de lamina dura de anquilosis en la raiz y hueso, o reemplazo radiografico de la raiz con el hueso.
Tratamiento endodontico: a 7-10 dias el tratamiento endodontico debe de ser iniciado y colocado hidroxido de calcio. Se puede reemplazar el hidroxido de calcio por Gutta-Percha cuando se pueda seguir el trazo de una lamina dura alrededor de la superficie de la raiz. Bajo circunstancias normales si el tratamiento de conductos es iniciado al final de un periodo ideal de 7 dias, la resorcion radicular por inflamacion externa puede prevenirse, y la obturacion puede ser realizada en un mes. Sin embargo si el tratamiento endodontico es iniciado cuando la resorcion ya es visible, el uso de hidroxido de calcio debe de ser extendido antes de poder obturar. El estado de la lamina dura y de la presencia del hidroxido de calcio debe ser evaluado cada 3 meses.
Apice Abierto (1) Resultado satisfactorio -
Clinicamente: asintomatico, movilidad y patron de erupcion normal, tono a la percusion normal, positivo al examen de sensibilidad.
Radiograficamente: con apice cerrado. Desarrollo radicular continuo, obliteracion del lumen pulpar es muy comun. (2)
Resultados no satisfactorios -
Clinicamente: sintomatico y/o tono agudo a la percusion, diente en infra-oclusion.
Radiograficamente: Con apice cerrado. Raiz que no se sigue desarrollando; el lumen pulpar no cambia de tamano. Tratamiento endodontico: si la revascularizacion es posible, evite el tratamiento endodontico a menos que existan signos obvios de fracaso. Pruebas de sensibilidad pueden tomar hasta 3 meses para responder positivamente. Si el tratamiento endodontico es necesario, seguir recomendaciones para inducir apiceformacion.
Tabla 6 Parametros de tratamiento para fracturas dentales y fracturas de hueso alveolar en la denticion permanente
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Fractura de corona
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Fractura corona-raiz
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Fractura de raiz
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Fractura alveolar
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No complicada
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Complicada
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Diagnostico y hallazgos clinicos
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Fractura de esmalte o de esmalte-dentina; sin exposicion pulpar.
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Fractura esmalte-corona con exposicion pulpar.
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El fragmento de corona esta adherido a la encia y es movil. La pulpa puede o no estar expuesta.
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El fragmento de corona es generalmente movil y en ocaciones desplazado. El segmento apical generalmente no se encuentra despazado.
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El segmento de hueso que contiene al diente o dientes tiene movilidad.
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Interpretacion radiografica y clinica
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Tome una radiografina (2). Evalue el tamano de la camara pulpar y etapa de desarrollo de la raiz. Pruebas de Sensibilidad.
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Tome cuatro radiografias (1-4). Radiografias tomadas de diferentes angulos seran de gran ayuda. Pruebas de Sensibilidad
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Tratamiento
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Analiza el segmento fracturado. Tome radiografia de las laceraciones del tejido blando para asegurarnos que no hay fragmentos de diente u cuerpos extranos en el area. Aplique ionomero de vidrio temporal o usando un restauracion permanente utilizando un agente bondin y resina. si se esta muy cerca de pulpa considere una base de Ca(OH)2. Si existe algun fragmento intacto se puede considerar un procedimiento de bonding (SA/D).
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En dientes inmaduros: Realizar una pulpotomia parcial o descapuchamiento y sellar. En dientes maduros: Pulpectomia y obturado de conductos (SA).
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En una emergencia, estabilizar el fragmento coronario con ferula acido grabador/resina al diente adyacente. Exponga fractura subgingival por:
a) gingivectomia b)Extrusion quirurgica o ortodontica. Si la formacion de la raiz esta ya completa se indicara tratamiento de conductos. De otro modo, pulpotomia o descapuchamiento, y esperar la formacion de la raiz (SA).
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Reposicion del fragmento coronal tan pronto como sea posible. Revisar la posicion radiograficamente. Estabilizar el diente con una ferula (A/SA).
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Reposicion del fragmento. Estabilizar el fragmento con ferula (A).
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Instrucciones al paciente
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Dieta blanda. Cepillado con un cepillo suave despues de cada alimento. Uso de enjuegue de clorhexidina (0.12%) dos veces al dia por 7 dias. Seguimiento (ver tabla 7)
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Radiografias: (1) oclusal (2) periapical angulo central (3) periapical centrico mesial (4) centrico periapical distal Tratamiento de urgencia: A = Agudo (dentro de un par de horas) SA = Subagudo (dentro de 24 horas) D = Dilatado (mas de un dia)
Tabla 7 Procedimientos de seguimiento para dientes permanentes fracturados con fractura de hueso alveolar
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Tiempo
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Fractura de corona
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Fractura corona/raiz
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Fractura de Raiz
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Fractura de hueso alveolar
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No complicada
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Complicada
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3-4 semanas
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S+C (2)
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S+C (2)
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6-8 semanas
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C (1)
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C (1)
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C (1)
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C (2)
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S (3)
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6 meses
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C (2)
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C (3)
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12 meses
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C (1)
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C (1)
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C (1)
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C (2)
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C (3)
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anual por 5 anos
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C (2)
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C (3)
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S = Remocion de la ferula C = Examen clinico y radiografico
- Resultado satisfactorio: Positivo a pruebas de sensibilidad, desarrollo radicular continua en dientes inmaduros. Continuar a siguiente evaluacion.
Resultado no satisfactorio: Negativo a sensibilidad, signos e periodontitis apical, desarrollo radicular interrumpido en dientes inmaduros. Empezar terapia pulpar
- Resultado Satisfactorio - Sensibilidad positiva (posible falso negativo en la evaluacion de la semana 3-4). Signos clinicos de periodontitis. Radiolucides adyacente a la linea de fractura.
Iniciar terapia endodontica hasta el nivel de la linea de fractura.
- Resultado Satisfactorio (posible falso negativo en la evaluacion de semana 3-4). No signos de periodontitis apical. Continuar hasta siguiente evaluacion.
Resultado no satisfactorio. Sensibilidad negativa (posible falso negativo en la evaluacion de semana 3-4). Signos de periodontitis o resorcion inflamatoria externa. Iniciar terapia endodontica.
