Irrigacion en Endodoncia

Markus Haapasalo, DDS, PhDa,*, Ya Shen, DDS, PhDa, Wei Qian, DDS, PhDb, Yuan Gao, DDS, PhDc

Palabras Clave: Endodoncia - Irrigacion - Conducto Radicular- Irrigante

El exito del tratamiento endodontal depende de la erradicacion de microbioorganismos (si estan presentes) del sistema de conductos radiculares y la prevencion de reinfeccion. El conducto radicular es formado manualmente y con instrumentos rotatorios bajo constante irrigacion para remover el tejido inflamado y necrotico, microorganismos y biopelicula, y debris del espacio del canal radicular. El objetivo principal de la instrumentacion es facilitar la irrigacion efectiva, desinfeccion y obturacion. Varios estudios han demostrado por medio del uso de tomografia microcomputarizada (TC) que existe una proporcion grande en areas del conducto radicular que no son tocadas por los instrumentos1, enfatizando la importancia quimica de la desinfeccion y limpieza de todas las areas del conducto radicular (Figuras 1 y 2). No existe una solucion que por ella misma cubra todos los requerimientos de las funciones requeridas en un irrigante. La irrigacion optima es basada en el uso combinado de dos o mas soluciones irrigantes, en secuencia especifica para obtener los resultados de una irrigacion efectiva y segura. Los irrigantes han sido tradicionalmente colocados en el espacio del conducto radicular utilizando jeringas y agujas de metal de diferente tamano y con diferentes disenos. Sin embargo, la experiencia clinica y la investigacion a mostrado que este acercamiento tipicamente resulta en irrigacion no efectiva, particularmente en areas perifericas como anastomosis de conductos, deltas y partes mas apicales del conducto radicular primario. A causa de esto muchos de los compuestos utilizados en la irrigacion han sido quimicamente modificados y se han desarrollado diferentes dispositivos mecanicos para mejorar la penetracion y efectividad del irrigante. Este articulo resume quimica, biologia y procedimientos usados para una irrigacion segura y efectiva y provee informacion reciente en cuanto a los desarrollor mas recientes del tema.

a Division of Endodontics, Department of Oral Biological & Medical Sciences, UBC Faculty of Dentistry, The University of British Columbia, 2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, Canada V6T 1Z3  

b GraduateEndodonticsProgram,FacultyofDentistry,TheUniversityofBritishColumbia,2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, Canada V6T 1Z3

c StateKeyLaboratoryofOralDiseases,WestChinaCollege&HospitalofStomatology,Sichuan University, Chengdu, China * Corresponding author. E-mail address: markush@interchange.ubc.ca

KEYWORDS

- Endodontics - Irrigation - Root canal - Irrigant

Dent Clin N Am 54 (2010) 291–312 doi:10.1016/j.cden.2009.12.001 0011-8532/10/$ – see front matter a 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

dental.theclinics.com

Fig. 1. Una imagen con microscopio electronico de la superficie dentinaria cubierta de predentina y otro debris organico en un area del canal que no a sido instrumentada.

OBJETIVOS DEL IRRIGANTE

La irrigacion juega un papel central en el tratamiento endodontico. Durante y despues de la instrumentacion, los irrigantes facilitan la remocion de microorganismos, remanentes de tejido, debris dentinario del conducto radicular atravez de un mecanismo de enjuague (Tabla 1). Los irrigantes tambien pueden ayudar a la prevencion del empaquetamiento de tejido duro y suave en la seccion apical del conducto y extrusion de material infectado en el area periapical. Algunas soluciones irrigantes disuelven tejido organico o inorganico en el conducto radicular. Ademas, varias soluciones irrigantes tienen actividad antimicrobiana y pueden, activamente matar bacterias y levaduras cuando se colocan para que tengan un contacto directo con el microorganismo. Sin embargo varias soluciones irrigantes tambien tienen potencial citotoxico, y pueden causar dolor severo si llegan a alcanzar tejidos periapicales.2 Un irrigante ideal deberia de tener todas o la mayoria de las caracteristicas listadas en la Tabla 1, pero no tener las propiedades negativas. Ninguna de las soluciones irrigantes disponibles pueden ser calificadas como optimas. Usando una combinacion de productos en la secuencia de irrigacion correcta contribuye a un resultado exitoso del tratamiento.

SOLUCIONES IRRIGANTES

Hipoclorito de Sodio. 

El Hipoclorito de Sodio (NaOCl) es la solucion irrigante mas popular. NaOCl ioniza el agua a Na+  y el ion hipoclorito, OCl- estableciendo un equilibrio con el acido Hipocloro (HOCl).

Fig. 2. Area de una pared del conducto radicular sin instrumentar. 

A pH acido y neutro, el cloro existe predominantemente como HOCl, mientras que a pH alto de 9 o mas, OCl- predomina.3 Hipocloro acido es responsable de la actividad antibacteriana; El ion OCl es menos efectivo que el HOCl sin disolver. El acido Hipocloro interrumpe diversas funciones de la celula microbiana, resultando en muerte celular. 4,5

NaOCl es comunmente usado en concentraciones entre 0.5% y 6%. E un agente antimicrobiano muy potente, matando al instante la mayoria de las bacterias. Tambien disuelve de manera efectiva remanentes pulpares y colageno, el componente organico mas abundante el dentina. Hipoclorito es el unico irrigante de conductos radiculares de los que se usan actualmente como uso general para disolver tejido vital organico y necrotico. Es dificil imaginar una irrigacion exitosa de los conductos radiculares sin la ayuda del hipoclorito. Apesar de que el hipoclorito por si solo no remueve el lodo dentinario, si afecta la parte organica de el lodo dentinario, haciendo posible su completa remocion al irrigar subsecuentemente con EDTA o acido citrico (CA). Es usado como una solucion des-amortiguada (un-buffered) a pH de 11 en las concentraciones ya mencionadas, o amortiguada (buffered) con un amortiguador (buffer) de bicarbonato (pH 9.0), regularmente como 0.5% (Dakin) o 1%.3  Sin embargo, el amortiguador no parece tener ningun efecto considerable en las propiedades de NaOCl, contrario a la creencia antigua.6

Existe una variable considerable en la literatura en cuanto al efecto antibacterial de NaOCl. En algunos articulos se reporta al hipoclorito como un agente que puede causea muerte de microorganismos en segundos, aun a concentraciones bajas, aunque otros reportes publican tiempos considerablemente mas largos para matar las mismas especies. 7-10 Estas diferencias son el resultado de factores que pueden confundirnos en algunos estudios. La presencia de materia organica durante los experimentos tiene un efecto muy grande en la actividad antibacteriana de NaOCl. Haapasalo y colegas 11 demostraron que la presencia de dentina causaba retrazos importantes al intentar matar Enterococcus faecalis con NaOCl 1%. Muchos de los estudios anteriores fueron efectuados en la presencia de una cantidad de materia organica desconocida (por ejemplo, el medio de cultivo de la bacteria) o sin control del pH del cultivo, los resultados eran afectados por estos factores. Cuando los factores que nos confunden son eliminados, se a demostrado que NaOCl puede matar los microorganismos blanco rapidamente aun a concentraciones bajas de menos de 0.1%. 9, 12 Sin embargo la presencia de materia organica in vivo (exudado inflamatorio, remanentes de tejido, biomasa microbial) consume NaOCl y debilita su efecto. Por tal motivo, a irrigacion continua y el tiempo  son factores importantes en cuanto a la efectividad del hipoclorito.  Bystro ̈m and Sundqvist 13,14  estudiaron la irrigacion de los conductos radiculares que estaban necroticos y contenian una mezcla de bacterias anaerobias. Estos investigadores demostraron que usando  NaOCl 0.5% or 5%, con o sin irrigacion de EDTA, resulto en una reduccion considerable en el conteo bacteriano en el canal cuando fue comparado con irrigacion salina. Sin embargo, fue dificil limpiar los canales completamente de bacterias independientes, aun despues de efectuar sesiones de repeticion. Siqueira y colegas15 reportaron resultados similares usando conductos infectados con E faecalis. Ambos estudios fracasadon en demostrar una diferencia significante en la eficacia antibacterial entre las concentraciones altas y bajas de NaOCl. Contrario a estos resultados, Clegg y colegas,16 demostraron en un estudio de biopelicula ex vivo, demostraron una diferencia fuerte en la efectividad contra bacteria de biopelicula de NaOCl 6% y 3%, siendo la concentracion mas alta la mas efectiva.

Las debilidades de NaOCl incluyen el sabor desagradable, toxicidad, y su inabilidad de remover barro dentinario  (Fig. 3)  por si mismo, pues disolvio solo material organico. 17  La efectividad antimicrobial limitada de NaOCl in vivo tambien es desepcionante. El pobre funcionamiento in vivo comparado con in vitro es probablemente causado por problemas de penetracion hacia las partes mas perifericas del sistema de canales radicular como deltas, anastomosis, conducto apical, conductos laterales y conductos dentinarios. Tambien la presencia de sustancias inactivantes como exudado del area periapical, tejido pulpar, colageno dentinario, y biomasa microbiana contra actuan la efectividad de NaOCl.11 Recientemente se a demostrado con estudios in vitro que la exposicion a largo plazo de dentina a una concentracion alta de hipoclorito de sodio puede tener un efecto determinante en la elasticidad dentinaria y la fuerza de flexion o flexural. 18,19 Apesar de no haber datos clinicos sobre este fenomeno, eleva la interrogante si el hipoclorito en algunas situaciones puede incrementar el riezgo de fractura vertical radicular. En resumen, hipoclorito de sodio es la solucion irrigante mas importante y la unica capaz de disolver tejido organico, incluyendo biopelicula y la parte organica del barro dentinario. Debe ser usado atravez de la fase de instrumentacion. Sin embargo, el uso de hipoclorito como enjuague final seguido por EDTA o CA rapidamente produce erocion severa de la dentina de la pared del conducto y probablemente deveria ser evitada.20

EDTA y CA

La limpieza total del sistema de conductos radiculares requiere del uso de irrigantes que disuelvan materia organica y material inorganico. A causa de que el Hipoclorito es activo solamente a este primero, otras sustancias deben ser utilizadas para completar la remocion del barro dentinario y debris. EDTA y CA disuelven material inorganico efectivamente, incluyendo hidroxiapatita. 21-24 Estos tienen nulo, o poco efecto en tejido organico y solos no poseen actividad antibacteriana, apesar de algunos reportes en cuanto a EDTA. EDTA es mas comunmente usado como solucion neutralizada al 17% (disodio EDTA, pH7), pero unos pocos reportes han indicado que las coluciones con menor concentracion (por ejemplo 10%, 5% e incluso 1%) remueven el barro dentinario igual despues de la irrigacion de NaOCl. Considerando el alto costo de EDTA, puede ser conveniente utilizar EDTA diluido. CA tambien es marcado y usado en varias concentraciones, desde 1% a 50%, siendo 10% la solucion mas comun. EDTA y CA son usados por 2 a 3 minutos al final de la instrumentacion y despues de la irrigacion de NaOCl. La remocion del barro dentinario por EDTA y CA mejora el efecto antibacteriano de los agentes antimicrobianos usados localmente en capas mas profundas de dentina. 25,26 EDTA y CA son fabricados como liquido o gel. Sin embargo no hay estudios comparativos acerca de la efectividad del liquido o del 

Fig. 3. Seccion que muestra dentina radicular cubierta del barro dentinario creado por la instrumentacion.

Note los tapones de barro en los canales dentinarios 

gel para desmineralizar dentina, es posible que el tamano pequeno del conducto radicular (solo unos cuantos microlitros) contribuya a una rapida saturacion del quimico y por lo tanto perdida de efectividad. En estas situaciones el uso de productos liquidos y la irrigacion continua deben ser recomendados. 27,28

Digluconato de Clorhexidina

El Gluconato de Clorhexidina (CHX) es ampliamente usado en desinfeccion en odontologia a causa de su buena actividad antimicrobial. 29-31 A obtenido una popularidad considerable en endodoncia como solucion irrigante y como medicamento intraconducto. CHX no posee algunas de las caracteristicas indeseables del hipoclorito de sodio (olor desagradable, irritacion fuerte a tejidos periapicales). Sin embargo, CHX no tiene capacidad de disolver tejidos, por lo tanto no puede reemplazar al hipoclorito de sodio.

CHX permea la pared de la celula microbiana o membrana externa y ataca la membrana citoplasmatica de la bacteria o la membrana plasmatic a de la levadura. En concentraciones altas, CHX causa coagulacion de componentes intracelulares. Una de las razones de la popularidad de CHX es si sustantibilidad ( efecto antimicrobiano prolongado), por que CHX se adhiere a tejidos duros y mantiene su actividad antimicrobiana. Sin embargo, al igual que otros agentes desinfectantes endodonticos, la actividad de CHX depende del pH y es reducido muy facilmente en presencia de materia organica. 31

Varios estudios han comparado el efecto antibacterial de NaOCl y CHX 2% contra infeccion intracanal y han mostrado una pequena o ninguna diferencia en su efectividad antimicrobiana. 32-35 Aunque CHX pueda matar bacteria la biopelicula y otros debris organicos no pueden ser removidos. Tejido organico residual puede tener un efecto negativo en la calidad del sellado por la obturacion permanente del conducto, haciendo asi indispensable el uso de NaOCl durante la instrumentacion. Sin embargo CHX no causa erosion a la dentina como NaOCl lo hace como enjuague final despues de EDTA, por lo tanto CHX 2% puede ser una buena eleccion para maximizar el efecto antibacteriano al final de la preparacion quimico-mecanica. 36 La mayoria de las investigaciones en el uso de CHX en endodoncia es realizado usando modelos in vivo e in vitro y por examenes a organismos gram negativo, en especial E faecalis. Por lo tanto es posible que los estudios hayan dado una imagen positiva de mas sobre la utilidad de CHX como agente antimicrobiano en endodoncia. Mas investigacion es necesaria para identificar el regimen de irrigacion optimo para varios tipos de tratamientos endodonticos. CHX es comercializado como una solucion a base de agua y como gel (con Natrosol). Algunos estudios han indicado que el gel CHX tiene un funcionamiento ligeramente mejor que el de CHX liquido pero las razones para la posible diferencia son desconocidas. 37

Otras soluciones irrigantes

Otras soluciones irrigantes usadas en endodoncia han incluido agua esteril, solucion salina fisiologica, peroxido de hidrogeno, peroxido de urea y pompuestos ionizados. Todos estos, excepto los compuestos ionizados carecen de actividad antibacterial cuando son usados solos y no disuelven tejido tampoco. De tal manera que no existe una razon congruente para utilizar alguno de estas soluciones como irrigadores de conductos durante casos de rutina. Ademas, las soluciones de agua y sales tienen el riezgo de contaminarse si se usa de contenedores que han sido abiertos mas de una vez. El Yoduro de Potasio de yodo (2% y 4%, respectivamente) tiene considerable actividad antimicrobiana, pero no capacided de disolver tejido 38,39 y puede ser usado al final de la preparacion quimico-mecanica como CHX. Sin embargo, algunos pacientes sjon alergicos al yodo, lo que debe de ser tomado en consideracion.

Interacciones entre soluciones irrigantes

El hipoclorito y EDTA son las soluciones irrigantes mas comunmente usadas en los consultorios endodonticos. A causa de sus diferentes aracteristicas y propositos de uso, se ha originado la interrogante y la curiosidad de usarlos como mezcla. Sin embargo EDTA (y CA)  reducen instantaneamente la cantidad de cloro cuando se les mezcla con hipoclorito, resultando en la perdida de la actividad de NaOCl. De modo que estas soluciones no deberian de ser mezcladas.40  

CHX no podee actividad de disolucion de tejidos por lo tanto y se han hecho esfuerzos para combinar CHX con hipoclorito para anadir beneficios de las dos soluciones. Sin embargo, CHX y NaOCl no se disuelven uno con el otro; cuando son mezclados se forma un presipitado cafe-naranja (fig. 4)

Fig. 4. Precipitado cafe-naranja formado por la mezcla de clorhexidato con hipoclorito de sodio

Las caracteristicas del precipitado y la fase liquida no han sido enteramente examinadas, pero el precipitado evita el manejo clinico de la mezcla. La espectofotometria por absorcion atomica a indicado que el precipitado contiene hierro, que puede ser la razon del color naranja. 41 La presencia de paracloroanilina, que puede tener potencial mutageno, tambien ha sido demostrada en el precipitado. 42,43

Mezclar CHX y EDTA produce inmediatamente un presipitado blanco (fig. 5). Apesar de las propiedades de la mezcla la mezcla no ha sido estudiada completamente, al parecer la habilidad de EDTA de remover barro dentinario se ve reducida. Muchos clinicos mezclan NaOCl con peroxido de hidrogeno para irrigacion intra conducto. Apesar del burbujero mas vigoroso que esta mezcla produce, no se a encontrado evidencia de ser mas efectivo que el NaOCl solo. 32 Sin embargo, la combinacion de peroxido de hidrogeno con CHX en un modelo ex vivo 32,44 resulto en un incemento considerable de la actividad antibacterial de la mezcla comparada con los componentes solos en un bloque de dentina infectada. Sin embargo, no hay datos en cuanto al uso o efectividad de esta mezcla en cuanto al uso clinico concierne.

Fig. 5. Mezclar Clorhexidato de sodio con EDTA produce una nuve blanca y un poco de precipitacion.

Combinacion de Productos

Apesar de que algunas de las soluciones irrigadoras principales no puedes ser mezcladas sin que se pierdan sus caracteristidas deceadas, existen productos en el mercado, muchos con evidencia de mejor n cuanto a su actividad y funcion. Los agentes activos superficiales han sido agregados a diferentes tipos de irrigantes para disminuir su tension superficial y mejorar la penetracion en el conducto radicular. Con la esperanza de mejorar la remocion de barro dentinario, se han agregado detergentes a algunas preparaciones EDTA (por ejemplo, SmearClear (Fig.6)45  e hipoclorito (por ejemplo Chlor-XTRA (Fig. 7) y White King). La agregacion de detergente a demostrado un incremento en la velocidad de la disolucion del tejido por hipoclorito. 46 No hay datos disponibles en cuanto a si la penetracion en dentina tambien es mejorada. Recientemente, unos estudios publicaron la actividad antibacterial de productor de CHX con agentes activos de superficie (CHS-Plus; Fig.7) y ha sido cmparada con CHX regular, ambos a una concentracion de CHX al 2%. Los estudios 47, 48 han demostrado una mayor capacidad de matar biopelicula con bacteria y planctonica con la combinacion del producto. No hay estudios acerca de la inclusion de agentes activos superficiales relacionados con el riesgo de escape del irrigante hacia el area periapical durante el uso clinico.

MTAD ( una mezcla de isomero de tetraciclina, acido, y detergente, Diopure, Tulsa Dents-ply, Tulsa, OK, USA) y Tetraclean son combinaciones de productos para irrigacion de conductos radiculares que contienen antibioticos, doxiciclina. 45-51 NTAD y Tetraclean son disenados primariamente para la remocion de barro dentinario con actividad antimicrobiana. Ambos contienen CA, dociciclina, y detergente. Difieren uno del otro en la concentracion de CA y el tipo de detergente incluido. No disuelven tejido organico y su uso es intencionado para la ultima fase de la preparacion quimicomecaninca despues de hipoclorito de sodio. Apesar de que estudios mas recientes demostraron efectos antibacteriales promisorios de parte de MTAD, 52, 53 estudios recientes han indicado que una combinacion NaOCl/EDTA es igual o mas efectiva que NaOCl/MTAD. 54, 55 Estudios comparativos de MATD y Tetraclean han indicado mejores efector antibacterianos por este ultimo. 56 Apesar de que la mezcla conteniendo antibiotico puede tener un buen efecto a corto plazo como a largo plazo, se ha expresado preocupacion en cuando al uso de tetraciclina (doxiciclina) por su posible resistencia al antibiotico y manchado de los tejidos dentales duros, lo que ha sido demostrado por la exposicion a luz en experimentos in vitro. 57 Sin embargo, no existen reportes publicados de pigmentacion in vivo.

Fig. 6. SmearClear es una combinacion de productos que contienen EDTA y un detergente.

Fig. 7. Chlor-XTRA y CHX-Plus son combinacion de productor cuya dilucion o propiedades antibacteriales han sido mejoradas por agentes especificos activos en superficie.

Retos en la Irrigacion

Barro dentinario

La remocion del Barro dentinario es absolutamente predesible cuando se usan los irrigantes correctos. Confiando en EDTA solamente u otros irrigantes con actividad anti materia organica solamente, sin embargo, esto nos daria una en la remocion incompleta del lodo. Por este motivo, el uso de hipoclorito durante la instrumentacion no puede ser omitido (Fig. . El Barro dentinario es creado solo en areas que los instrumentos tocan. El envio de irrigantes a estas areas es usualmente sencillo con la posible excepcion de la parte mas apical del conducto, dependiendo en la morfologia y las tecnicas/equipo usado para la irrigacion. Sin embargo, la irrigacion no hecha con cuidado, con agujas introducidas solo hasta la porcion coronal o media del conducto radicular, pueden resultar en una remocion incompleta del barro dentinario en la seccion apical del conducto radicular.

Erosion Dentinaria

Una de las metas del tratamiento endodontal es proteger la superficie de la estructura dental para que los procedimientos fisicos y tratamientos quimicos no causen debilitacion de la dentina/raiz. La erosion dentinaria no ha sido estudiada lo suficiente; sin embargo, existe la conciencia general de que la erosion dentinaria puede ser danina y debe ser evitada. Algunos studios han demostrado que la exposicion a largo plazo a altas concentraciones de hipoclorito pueden llevarnos a una reduccion considerable de la fuerza de flexion y modos elasticos de la dentina. 19  Estos estudios han sido realizados in vitro utilizando bloques de dentina, que pueden facilitar artificialmente la penetracion profunda de hipoclorito en la dentina. Sin embargo, aun irrigacion en cortos plazos con hipoclorito, despues EDTA o CA al final de la preparacion quimicomecanica causa una erosion fuerte la superficie dentinaria del conducto o pared (Fig. 9).20 Apesar que no se conoce a ciencia cierta si la erosion superficial es un asunto negatico o si, por ejemplo, podria mejorar la adhesion de la dentina a un poste, es el opinion del autor que el hipoclorito irrigado despues de los agentes de desmineralizacion deverian de ser evitados. En vez, CHX podria ser usada  para desinfeccion adicional al final del tratamiento.

Fig. 8. Pared del conducto instrumentada despues de la remocion del barro dentinario con NaOCl y EDTA.

Fig. 9. Erosion considerable de la dentina del conducto-pared ocurre cuando el hipoclorito es usado despues de EDTA o CA.

Limpieza de partes no instrumentadas del sistema de conductos radiculares

La irrigacion es factible en las areas instrumentadas por que la aguja de irrigacion puede seguir la guia suave que han creado los instrumentos. La limpieza y remocion de tejido necrotico, debris y biopelicula de areas no tocadas depende completamente de la parte quimica del procedimiento y el uso suficiente de hipoclorito de sodio es clave al momento de buscar resultados deseables en estas areas. (Fig. 10) Un estudio reciente demostro que las areas que no han sido tocadas, en particular las anastomosis entre canales, son frecuentemente empaquetadas con debris durante la instrumentacion. 58 La visibilidad en micro escaneo CT indica que el debris tambien contiene una proporcion considerable de material inorganico (Fig. 11). Apesar de que actualmente no se conoce como el debris puede ser removido de una manera mas optima (si es que se puede), lo mas probable es que la agitacion fisica (por ejemplo, ultrasonido) y el uso de agentes desmineralizantes son necesarios ademas del hipoclorito.

Biopelicula

La Biopelicula (Fig. 12) puede ser removida o eliminada atravez de los siguientes metodos: remocion mecanica por instrumentos (efectivo solamente en algunas areas del conducto radicular); disolucion de hipoclorito; y des-adhesion por energia ultrasonica. Otros medios quimicos como, clorhexidina, pueden matar bacteria en la biopelicula si se permite un tiempo de contacto suficientemente prolongado. Sin embargo como carecen de habilidad de disolucion de tejidos, los microbios de la biomasa muertos se quedaran en el canal si no son removidos mecanicamente o disueltos con hipoclorito. Cualquier remanente organico, microbios, o tejido vital o nectorico pone en riezgo la integridad del sellado de la obturacion final. Por este motivo la meta del tratamiento es no solamente eliminar microbios en el conducto radicular, sino que tambien removerlos lo mejor posible.

Fig. 10. Dentina del conducto-pared en un area no instrumentada despues que la irrigacion de hipoclorito ha sido removido (disuelto) remanentes de tejido y predentina, revelando las calcoesferitas que ya se han unido a la denitna mineralizada.

Fig. 11. Una anastomosis entre 2 uniones de conductos ha sido empaquetada con debris durante la instrumentacion trotatoria.

Seguridad versus efectividad en el conducto apical radicular

La irrigacion debe de mantener un balance en dos puntos muy importantes: seguridad y efectividad. Este punto es particularmente enfocado al uso del irrigante mas importante, hipoclorito de sodio, pero otros irrigantes tambien pueden causar dolor y problemas si encuentran acceso a los tejidos periapicales. La efectividad es frecuentemente puesta en juego en el conducto radicular en su area apical al restringir la anatomia y aspectos de seguridad que son muy validos. Sin embargo, la erradicacion de microbios en el conducto apical deben de ser la clave en el exito de nuestro tratamiento endodontal. Intercambio suficiente de hipoclorito y otros irrigantes en esta area mientras se cuida que la presion apical de las soluciones se mantenga al minimo es una meta obvia de irrigacion del conducto radicular apical. El entendimiento adecuado de la dinamica del fluido y del desarrollo de nuevos disenos de agujas y equipo para suministracion de irrigante son 2 areas muy importantes con las que tenemos que mantenernos al dia en cuanto a los retos que esto representa al momento de irrigar la parte mas apical del conducto radicular. Estas areas son discutidas en las siguientes secciones.

Fig. 12. Crecimiento bacteriano en la superficie dentinaria; etapa temprana de la formacion de biopelicula.

Dinamica de fluidos computarizada en el espacio del conducto radicular

La dinamica de fluidos computarizada (CFD) es una nueva area en la investigacion endodontal para mejorar nuestro entendimiento en cuanto a la dinamica del fluido en el medio especial anatomico del conducto radicular. El chorro del fluido es comunmente estudiado en 1 de 3 maneras: dinamica experimental del fluido, dinamica teorica del fluido; y dinamica computarizada del fluido (Fig. 13). CFD es la ciencia que se enfoca en predecir el chorro del fluido y relacionarlo con el fenomeno de la solucion de ecuaciones matematicas que gobiernan estos procesos. Acercamientos esperimentales y numericos juegan roles complementarios en la investigacion del chorro del fluido. Estudios experimentales tienen la ventaja del realismo fisico; una vez que el modelo numerico es experimentalmente validado, puede ser usado para simular teoricamente varias condiciones y realizar investigaciones parametricas. CFD puede ser usado para evaluar y predecir parametros especificos, como la vertiente de evacuacion (Fig. 14), velocidad de distrubucion del chorro de irrigante en el conducto radicular (Fig. 15), presion del chorro en paredes, esquileo de las paredes por estres del chorro, los cuales son dificil de medir in vivo a causa del tamano microscopico de los conductos radiculares. En estudios por CFD no hay un solo modelo de turbulencia universalmente aceptado por diferentes tipos de ambientes que influyen en los chorros de fluido. El uso de un modelo de turbulencia no adecuado podria llevar a errores que afecten los resultados de CFD. 59 Gao y colegas 60 encontraron que el analisis basado en CFD en el esquileo por estres del transporte (SST) k-u se asemejaba con el modelo de irrigacion in vitro. CFD basado en un modelo de turbulencia SST k-u tiene el potencial de servir como plataforma de estudio de la irrigacion del conducto radicular.

Fig. 13. Tracking de particulas durante una irrigacion simulada con un modelo CFD

Fig. 14. Linea de vertientes de evacuacion del chorro del irrigante en el conducto.

La velocidad del irrigante en las paredes del canal es considerada un factor altamente significante al momento de determinar el reemplazo del irrigante en ciertas partes del conducto y en el efecto de enjuagado, por tal motivo influenciando directamente la efectividad de la irrigacion. 61 En un chorro turbulento existe una sub capa viscosa que es una region delgada adyacente a la pared, tipicamente solo 1% del grosor de la capa limite, en el cual el mezclado turbulento es impedido y el transporte solo ocurre en parte o mientras el  limite de la pared se acerca, enteramente por difucion viscosa. 62 A partir de mediciones a estructuras turbulentas de escape de chorro, las regiones de mayor produccion y maxima disipacion son justamente fuera de la subcapa viscosa. 63 

Fig. 15. Contorno de velocidad y vectores coloreados por la magnitud de la velocidad en un modelo de turbulencia SST k-u. El chorro a alta velocidad visto en el lumen de la aguja y en el area lateral que corresponde al escape.

Por lo tanto, mientras mas rapido se encuentre el chorro en el limite de turbulencia, considerando que el minimo de velocidad es observada en todas las paredes de los irrigantes. Algunos de los objetivos de los estudios CFD en endodoncua son proveer un diseno de punta en las agujas para enviar el chorro de irrigante de una forma mas segura y eficaz y optimizar el intercambio de solucion irrigante en las partes perifericas del sistema de conductos.

Dispositivos de Irrigacion y tecnicas

La efectividad y seguridad de la irrigacion depende de la forma como se aplique. Tradicionalmente, la irrigacion ha sido hecha con jeringas de plastico y una aguja con un punto de evacuacion dentro del conducto radicular. Existe una creciente cantidad de disenos de agujas en el mercado que intentan cubrir todos los hambitos necesarios en la irrigacion.

Jeringas

Jeringas de plastico de todos tamanos (1-20mL) son comunmente usadas para la irrigacion (Fig. 16). 

Aunque un gran volumen de jeringas potencialmente podrian permitir ahorro de tiempo, son mas dificil de controlar por presion y accidentes que pueden suceder. Por tal motivo para maximizar seguridad y control, el uso de 1 - a 5 -mL es recomendado en vez de las mas grandes. Todas las jeringas para la irrigacion endodontica deben tener el diseno Luer-Lok. A causa de las reacciones quimicas entre varios irrigantes, separe las jeringas que va a usar para cada solucion.

Fig. 16. Jeringas plasticas para irrigacion

Agujas

Aunque las agujas de 25 fueron comunmente usadas en la irrigacion en endodoncia, hace algunos anos, han sido reemplazadas por 27-G, ahora 30-G y hasta 31-G estan empezando a usarse rutinariamente para su uso en irrigacion. Pero 27 G aun corresponde a la Organizacion de Estandares Internacionales medida 0.42 y 30G a medida 0.31, las agujas de tamanos mas pequenos son preferidas. Varios estudios han demostrado que el irrigante solo tiene cierto limite de efecto mas alla de la punta de la jeringa a causa de la zona agua-muerta o a veces burbujas de aire en la parte apical del conducto radicular, que pueden prevenir la penetracion apical de la sloucion. Sin embargo, apesar de que las agujas pequenas permiten una disposicion del irrigante mas cercana al apice, esto no es sin aspectos de seguridad que preocupan. Varias modificaciones al diseno de la punta de la aguja han sido presentados ultimamente para facilitar la efectividad y minimizar los riesgos de seguridad (Figs. 17 y 18).

Hay pocos datos comparativos acerca del efecto del diseno de la aguja en efectividad de la irrigacion; se espera que los CFD y los estudios clinicos pronto puedan revelar informacion al respecto.

Puntas Gutta-percha

La conciencia existenete en cuanto a la dificultad para irrigar el area apical del conducto radicular ha llevado al desarrollo de varias tecnicas inovadoras que facilitan la penetracion de las soluciones. Una de esas incluye el uso de gutta-percha que llegue hasta el apice, con movimientos arriba-abajo a la medida de trabajo. Apesar de que esto facilita  el intercambio de solucion apical, el volumen promedio de la solucion fresca en el conducto apical es probable que resulte como pobre. Sin embargo, los beneficios de la irrigacion asistida por punta de guta-percha ha sido demostrada en 2 estudios recientes. 64, 65 

EndoActivator

EndoActivator (Advanced Endodontics, Santa Barbara, CA, USA) es un nuevo tipo de facilitador irrigador, es basado en un vibrador sonico (mas de 10,000 cpm) de una punta de plastico en el conducto. El sistema tiene 3 diferentes tamanos de punta que son facilmente colocados (snap-on) a la pieza que crea vibraciones sonicas (Fig. 19). EndoActivatos no envia irrigante nuevo al canal pero facilita la penetracion y el intercambio de irrigante. Dos estudios recientes han indicado que el uso de EndoActivator facilita la penetracion irrigante y la limpieza mecanica comparado con la aguja de irrigacion, con ningun incremento en el riezgo de extrusion de irrigante atraves del apice. 66,67 

Fig. 17. Cuatro diferentes disenos de agujas, producidos en computadora basado en modelos virtuales y reales

Fig. 18. Aguja flexible para irrigacion, tambien permite facilmente seguir trayectorias cuevas.

Vibringe

Vibringe (Vibringe BV, Amsterdam, The Netherlands) es un nuevo sistema de irrigacion sonica que combina vibraciones causadas por bateria (9000 cpm) con irrigacion manual del conducto (Fig. 20). Vibringe usa el tipo tradicional de jeringa/aguja pero le anade la vibracion sonica. No se han encontrado estudios que hablen sobre la efectividad de Vibringe en Medline.

RinsEndo

El sistema RinsEndo (Durr Dental Co) esta basado en  un mecanismo de presion-succion con aproximadamente 100 ciclos por minuto. 68 Un estudio sobre la seguridad de diversos sistemas de irrigacion reportaron que el riesgo de sobreirrigacion era comparable con el de irrigacion manual de RinsEndo, pero mas alto que EndoActivator o EndoVac. 67 No hay datos suficientes para sacar concluciones sobre los beneficios y posibles riesgos del sistema RinsEndo.

EndoVac

EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA, USA) representa un punto de vista novedoso donde en vez de que el irrigante sea enviado por la aguja, el EndoVac esta basado en un punto de vista de presion negativa donde el irrigante es colocado en la camara pulpary es aspirado hacia la parte apical y de vuelta atravez de la aguja con un diseno especial (Fig. 21). Existe evidencia que, comparado con la irrigacion tradicional con aguja y otros sistemas, el EndoVac disminuye el riesgo asociado con la irrigacion muy cercana al foramen apical. 67 Otra ventaja del chorro en reversa de los irrigantes es que favorece la limpieza apical a un nivel de 1mm y un efecto antibacterial fuerte cuando se usa el hipoclorito, como se muestra en recientes estudios. 60, 70

Fig. 19. (A) EndoActivator con punta larga de plastico (azul). (B) Misma punta en movimiento sonico.

Fig. 20. Vibringe crea vibraciones sonicas en la jeringa y aguja

Ultrasonido

El uso de energia ultrasonica para limpiar conductos radiculares y facilitar la desinfeccion tiene una historia larga en la endodoncia. La comparacion de efectividad de las tecnicas de instrumentacion ultrasonicas y manuales han sido evaluadas en varios estudios recientes. 71-74 La mayoria de los estudios concluyeron que el ultrasonido conjunto con irrigante, contribuyeron a una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares que con irrigacion y sola instrumentacion manual. La cavitacion y el fluir acustico del irrigante contribuyo a la actividad quimica-biologica para una efectividad maxima. 75 El analisis de los mecanismos fisicos de la respuesta hidrodinamica de una lima oscilatoria ultrasonica sugirio que la lima estable y transitoria, son constante fluido, y microfluido cavitacional contribuyen a la limpieza del conducto radicular. 76 Las limas ultrasonicas deben tener movimiento libre en el canal son hacer contacto con la pared para poder funcionar efectivamente. 77 Varios estudios han indicado la importancia de la preparacion ultrasonica para un debridamiento optimo de las anastomisis entre canales, deltas e istmos. 78-80 La efectividad de ultrasonido en la eliminacion de bacteria y debris dentinario de los canales ha sido mostrado en diferentes estudios. 81-85  Sin embargo, no todos los estudios apoyan estos hallazgos. 80

Fig. 21. Sistema EndoVac usa presion negativa para hacer efectivo y seguro el procedimiento de irrigacion en la parte mas apical del conducto. El irrigante en la camara pulpar es succionado por hacia la parte baja del conducto y de nuevo por dentro de la aguja, opuesto al metodo clasico de irrigacion.

Van der Sluis y asociados sugieren que un alhambre liso durante la irrigacion ultrasonica es tan efectivo como una lima 15K en la removion de debris artificial colocado en curvas en dentina en canales radiculares simulados en bloques de resina. Es posible que las complicaciones de preparacion son menos probables con una punta ultrasonica con una superficie lisa e inactiva.

Resumen

La irrigacion juega un rol clave en el exito de el tratamiento endodontal. Apesar de que el hipoclorito es la solucion irrigante mas importante, no existe un irrigante que haya podido completar su tarea de irrigacion sin dejar nada que decear. El entendimiento detallado del modo de accion de varias soluciones es importante para una optima irrigacion. Nuevos desarrollos como CFD y mecanismos mecanicos ayudaran al avance seguro y efectivo de la irrigacion.

Reconocimientos

Los autores quieren agradecer a Ingrid Ellis por su asistencia en el area editorial en la preparacion final del manuscrito.

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